Menu

Saviez-vous que vos frais dentaires peuvent être diminués grâce à plusieurs plans de santé?

Financement

Consultez notre section Financement pour découvrir les couvertures de soins dont vous pourriez bénéficier.

Formulaire médical

Formulaire médical

Laissez nous vos coordonnées et nous nous ferons un plaisir de vous contacter.








Sexe




Histoire médicale

Êtes-vous actuellement sous les soins d'un médecin?


Si oui:




Prenez-vous présentement des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois?
Si oui, lesquels?


Êtes-vous enceinte ?

Prenez-vous des anovulants?
(pilule anticonceptionnelle)

Avez-vous souffert ou souffrez-vous de...?

Troubles cardiaques
(infarctus, angine, souffle)

Fièvre rhumatisme
Saignements prolongés
Anémie
Tention artérielle (pression)
Rhumes fréquents ou sinusite
Tuberculose ou problèmes pulmonaires
Troubles digestifs
Ulcère de l'estomac
Troubles du rein
Problème de foie
(hépatite: virus A, B, C, cirrhose, etc.)

Maladie vénériennes (MTS)
Diabète
Troubles thyroidiens
Maladies de la peau
Problèmes oculaires
(yeux)

Arthrite
Épilepsie
Troubles nerveux
Maux de têtes fréquents
Étourdissements et/ou évanouissements
Maux d'oreilles
Rhumes des foins
Asthme
Fumez-vous?
Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie, chimiothérapie (tumeur)?
Êtes-vous atteint(e) du SIDA?
Êtes-vous séropositif au test du SIDA?
Avez-vous des prothèses articulaires?
Avez-vous déjà eu des réactions aux produits suivants :









Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autre que dentaire? Si oui, lesquelles? Et quand?


Souhaitez-vous discuté de votre santé en privé avec votre dentiste?



Remarques



Je, soussigné(e), déclare avoir lu, m'être renseigné(e) et avoir répondu au questionnaire médical ci‐dessus au meilleur de ma connaissance. Je m'engage par la présente, à vous aviser de tout changement de mon état de santé.

J'autorise la constitution de mon dossier dentaire, son suivi, ainsi que mon inscription sur la liste de rappel du (des) dentiste(s) traitant(s).

On m'a informé(e) que mon dossier dentaire sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) seul(s) accès.

En soumettant ce formulaire, je comprends que mon dossier dentaire sera conservé au cabinet en tout temps et que le (les) dentiste(s) et son (leur) personnel auxiliaire y aura (auront) seul(s) accès.

* Champs obligatoire


Envoyer